年4月7、8日，乳腺癌高峰论坛?北京隆重召开，会议现场大家云集，与会者参会热情高涨。本次大会的亮点之一是4月7日下午发布的首个中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（简称《指南》），在会议现场，医院的王永胜教授就《指南》中的“乳腺癌的术前新辅助治疗”部分进行了详细讲解。
传统的乳腺癌治疗模式是根据肿瘤负荷选取治疗方式，但是由于切除了原发肿瘤及淋巴结，辅助全身治疗的疗效无法判定。在医学发展的今天，这种仅仅根据肿瘤负荷而选取治疗决策的方式称之为盲目治疗。
乳腺癌的新辅助全身治疗可以缩小手术范围、减少乃至避免放疗。新辅助治疗后的降期保乳、保腋窝治疗乃至乳腺/胸壁及区域淋巴结放疗的适应症及靶区规划，是基于全身治疗对局部区域控制的疗效和肿瘤负荷（初始和降期后），这将进一步推动乳腺癌的个体化治疗。与之相应的转化医学研究也将推动乳腺癌精准治疗的开展。
《指南》的五大部分内容
术前新辅助治疗其中，乳腺癌的术前新辅助治疗部分的具体内容如下：
（一）治疗前检查
（二）术前新辅助治疗适应证
（三）术前化疗
（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗
（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗
01
治疗前检查在肿瘤相关评估方面一定要通过空心针活检明确肿瘤临床分期，明确病理类型、组织学分级、分子特征（ER/PR、HER-2、Ki67），肿瘤瘤床定位。在自身状况评估方面，必要时还需要对育龄女性进行生育咨询，必要时需进行卵巢功能的保护。
术前辅助治疗前检查的注意事项
注意事项：新辅助治疗前，对于luminal型患者，术前临床腋窝淋巴结阴性，前哨淋巴结活检为1～2个阳性淋巴结，对于适合Z的入组条件的患者可不必进行腋窝淋巴结的清扫。由于luminal型患者其在新辅助化疗获益不大、腋窝淋巴结转阴性率低，如果为新辅助治疗后前哨淋巴结阳性目前的的标准只能行腋窝淋巴结清扫。因此新辅助治疗腋窝临床阴性的患者可以依据分子分型个体化确定新辅助治疗及前哨淋巴结活检的时机。临床腋窝淋巴结阳性的患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用尚存在争议；特别强调在新辅助治疗前对原发病灶进行瘤床标记定位，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结也应放置标志物进行标记，以降低新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率。
02
术前新辅助治疗的适应证满足以下条件之一者可选择术前新辅助治疗：
肿块较大（5cm），如果肿物3cm，可综合其他危险因素
腋窝淋巴结转移
HER-2阳性或三阴性乳腺癌（TNBC），以仅有HER2阳性或TNBC作为乳腺癌新辅助治疗标准时，肿瘤应2cm或加入临床研究；
有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者
03
新辅助化疗基本策略术前化疗的治疗策略
应选择同时含有蒽环（简称A）及紫杉类（简称T）的治疗方案；蒽环类及紫杉类可同时应用或序贯应用，在实际工作中，我个人的观点是推崇序贯应用的AC-T的方案。
注意事项：
应在新辅助治疗前检查评估患者的情况，根据不同治疗目的，决定治疗方案及周期数。
根据通行的实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版本使用钼靶、超声、MRI在治疗前后对肿瘤进行评价。
治疗有效则应与术前按照既定的方案及周期数完成新辅助化疗，并及时讨论进行手术治疗的时机和合理的手术治疗方式；在初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解，应及时调整方案和周期数，疗效欠佳则应考虑手术治疗。
需要特别提及铂类在术前化疗的地位仍待确定，虽然少量研究，如CALGB研究显示卡铂显著提高TNBC患者新辅助化疗的pCR率，但是目前仍不能常规推荐含铂方案作为TNBC的优选方案。
新辅助化疗后患者的辅助治疗：
HER2阳性患者无论是否达到pCR，推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程1年；
对于激素受体阳性的患者，即使充分的新辅助化疗后没有达到PCR，也应及时转入内分泌治疗而不是继续的化疗；
TNBC患者在新辅助治疗后未达到pCR患者，经充分考虑术前分期、病理学分级等后，可以术后的卡培他滨治疗（CREAT-X研究），2B类证据。
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HER2阳性的乳腺癌术前治疗策略HER-2阳性乳腺癌术前治疗的依据首先是来自MDAnderson的MDACC研究，显示联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组，随后的NOAH研究，也显示联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者EFS和OS,确定了曲妥珠单抗新辅助治疗的地位。因此HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略是应考虑曲妥珠单抗的方案，优选含紫杉醇的方案，可序贯或者联合；可以选择蒽环和紫杉类序贯，在紫杉类用药的时候联合曲妥珠单抗，如果联合蒽环类，注意曲妥珠单抗联合蒽环类不超过4周期；曲妥珠单抗能达到快速缩瘤，控制疾病进展，因此建议新辅助治疗采用TH-AC更加合适于AC-TH。但是由于疗程实践中HER-2检测结果可能滞后性，如果检测结果暂时无法取得，也可以考虑使用AC-TH方案；Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高pCR率，因此双靶向新辅助治疗也是可选的策略。
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激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗新辅助内分泌治疗的Meta分析提示其临床缓解率、影像学缓解率与新辅助化疗相当，甚至可获得更高的保乳率，其不良反应显著低于新辅助化疗。特别是LuminalA型可以在4～6个月新辅助内分泌治疗后进行手术，对于治疗缓解的患者转入辅助内分泌治疗而不是继续的化疗；而对内分泌治疗耐药的患者可以进行化疗或其他的治疗。因此个人推荐激素受体高表达、Ki-67低水平或者基因检测是低评分的人群可以更多的从新辅助内分泌治疗中获益，因此可以尝试新辅助内分泌治疗。
适宜人群：
存在化疗禁忌的高龄、激素受体阳性（如ER50%阳性）；一般应每2个月进行疗效评价，治疗有效且可耐受者，可持续治疗至6个月，手术后进行辅助内分泌治疗；绝经前术前内分泌治疗与术新辅助化疗的临床研究结果有限，目前不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。
本文整理：本文整理：智慧如海不退初心
感谢王永胜教授给予的指导和帮助
感谢王永胜教授百忙中审阅稿件
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